文
《瞭望》新闻周刊记者郑良陈弘毅吴剑锋
市民在三明市医院医保服务站咨询办理业务周志鸿摄
◇年至今，三明共经历整治以赚钱为中心、推进以治病为中心、探索以健康为中心的3个医改阶段◇通过医改，三明实现了“三个回归”——医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能
当三明医改团队9年前打响改革“第一枪”时，他们并没想到，昔日的“星星之火”今后将在神州大地呈燎原之势。
年2月，面对医保基金“穿底”危局，福建三明市从危机中开始“绝地反击”，对虚高药价、过度诊疗等率先开炮。此后，三明通过医药、医疗、医保的“三医联动”，医院和医生收入分配制度，破立并举，系统推进，在破解公众“看病难、看病贵”方面取得明显成效，医院、医生、患者、医保基金的多方共赢。
在全面调研三明医改做法和成效的情况下，中央深改委（深改组）会议多次肯定三明医改探索，明确指出，“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广”。
向着以人民健康为中心的方向，如今的三明正在深化推进“治未病”3.0版，为破解医改这一世界性难题提供更多有益借鉴。
治“乱”
被业内称为三明医改“操盘手”、时任三明市副市长的詹积富告诉《瞭望》新闻周刊记者，年至今，三明医改共经历整治以赚钱为中心、推进以治病为中心、探索以健康为中心的3个阶段。
“三明是一座因三线建设兴起的工业城市，人口少、经济体量小、退休人员比重较高，‘未富先老’现象明显，医保基金曾经面临‘穿底’风险。改革前，三明医疗费用每年呈现两位数增长，年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元，医务性费用6.7亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家医院医药费万余元，不改革难以为继。”詹积富说。
到三明任副市长前，詹积富在福建省药监部门工作10多年，他对改革的思考，远不止于表面的医保“穿底”，而是看到了这一领域的深层次乱象：药品耗材流通领域乱象多，大量医保基金无端浪费，通过层层加价，药品到患者手中上涨数十倍甚至百倍屡见不鲜。以当时某企业生产的阿司匹林双嘧达莫缓释片为例，6元多的出厂价到了患者手中，就要69.8元。
抓医改，要从药改开始。三明医改团队将治乱象、堵浪费作为“第一把火”，烧向流通领域虚高的药品和医用耗材价格。
通过在全市范围内医疗机构用药限价采购、执行“两票制”、实行“一品两规”，医院使用的“疗效不确切、价格很昂贵”的辅助性、营养性药品使用情况实时监控，严控大处方、大检查等，三明的药品价格和医疗费用立刻实现“断崖式”下降。
詹积富告诉《瞭望》新闻周刊记者，以“两票制”和“一品两规”为例，三明在药品和医用耗材采购中，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，医院再开一次发票，极大减少了中间流通环节，层层加价现象得到有效遏制。
三明医改一度遭遇不少质疑。比如一些药品经销人员对三明调整药品目录、压缩药品和医用耗材虚高价格等改革举措屡有微词。
关键时刻，中央和福建省多次肯定三明医改探索，旗帜鲜明地为三明医改“保驾护航”，让三明医改得以继续坚持。
治病
医改一旦开弓，便再无回头路。
据记者了解，就在三明医改治“乱”的同时，～年，三明系统推进医药、医疗、医保的“三医联动”，一体推进以治病为中心的转变。
具体而言，三明明确*府对医院基本建设和大型设备采购、重点学科发展、公共卫生服务的投入主责，医院则实行药品、耗材零加成销售，建立药品耗材联合限价采购“三明联盟”，并在全国率先将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算，增强议价能力，医院与药品耗材供应商之间的联系。
在斩断医疗回扣等灰色收入的同时，三明大刀阔斧医院和医生收入分配机制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩，实行院长、医生全员目标年薪制。
其中，公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由*府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。至年，三明二级以上医院院长平均年薪在30万元以上，医院院长年薪近40万元；医生平均年薪超过20万元，是改革之前的两倍还多。
医院医生熊虎林前年主动申请“下沉”到洋中镇卫生院工作一年。不像以往的短期业务交流，这次他实打实地直接担任业务副院长。据了解，在任职期间，熊虎林的工作表满满当当：除了门诊，他还要指导卫生院开展简单手术，并指导卫生院提升医技水平、加强院感管理，做好居民健康管理。熊虎林告诉记者，由于医改后的绩效导向，他“下沉”后医院的收入。
洋中镇卫生院也因熊虎林的到来“收获满满”：该院不仅开展了多年来的第一次手术，大大方便了周边居民，医院管理更加规范，辖区居民对卫生院的信任感“直线上升”。
“治药控费可谓‘腾笼换鸟’，既让百姓受益，也腾出了改革的空间，用于动态的医疗服务价格调整。据统计，年以来累计有39.8医院收入，让白衣天使在阳光下拿着体面的收入。”三明市副市长张元明说。
沙县区的糖尿病患者翁华谈起医改，竖起大拇指连声叫好。患病10多年的他，一年药费加上其他费用，以前每个月医保卡中的多元根本不够用。这两年因为药价降低、报销起付线降低、报销比例提高等原因，他发现自己的医保卡上已经结余了不少钱。
而从宏观看，三明通过医改实现了“三个回归”——医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。
治未病
自年起，三明医改向着以人民健康为中心的理念再出发，从“治已病”转向“治未病”的3.0阶段。
三明市委书记林兴禄介绍，三明在全市12医院，整合县乡村三级医疗资源，构建紧密型医疗共同体，推动医疗资源下沉，推动将分级诊疗落到实处。
医院是最早医院。在院*委书记杨孝灯看来，医院、中医院存在“抢病人”、劲不往一处使的问题。医院到乡镇卫生院（分院）再到延伸设立的公办村卫生室，三级网络下一共近家医疗机构，都成了“一家人”，不再有“争利”的冲动。
记者调查了解到，三明医改新一轮设计，旨在通过组建县级紧密型医共体——医院，担负起为全县居民健康负总责的职责，并将县域内医保基金打包给医院，实行“超支自负、结余留用”的做法。在此基础上，医院医护人员的收入和下基层坐诊、健康管理、疾病防控、宣讲等挂钩，实现“让群众不得病、晚得病、少得病，医生护士一样拿高薪”，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。
“指导乡镇和村两级管好群众的健康，让大家少生病，成为了医院的内生动力，这在过去很难想象。”全程经历医改的杨孝灯深有体会。
体制的改革，正在带给基层以改变。将乐县古镛镇和平村村医*金华是第一批和乡镇卫生院签约的乡村医生。由单干的“个体户”转为紧密型医共体成员后，他的职责发生重大转变：“过去我每天坐在诊所坐等村民上门看病抓药，现在我是辖区内余名村民的健康‘守门人’，每天一半以上时间走村入户，村民们的健康情况直接关系到我的绩效。”
得益于签约家庭医生，将乐县高唐镇楼杉村村民*元森感触颇深：“我年纪大了，过去吃药经常有一天没一天的，也不知道生活中要注意什么，血压控制不好。现在医生半个月就上门送药，嘘寒问暖。”有了村医定期“手把手”的健康体检、用药指导和日常生活注意事项提醒，*元森的血压控制得很好，健康状况大为好转。
通过参与公共卫生和村民健康管理，村医们的薪酬待遇同过去相比也有大幅上升。记者在三明尤溪县采访发现，不少偏远村村医过去月收入不到元，如今通过积极参与公共卫生服务和健康管理，月收入超过元，这一工作也开始逐渐吸引年轻人加入。
张元明说，曾经的“赤脚医生”在改革中迎来新生。通过加入到公共卫生服务中，不仅提升了收入和业务水平，更造福了千万百姓，让基层医疗发生了颠覆性变化，让群众的健康有了更好保障。村医的“新生”也满足了老百姓就近看病的需求。
如今，这样的理念已经逐步深入人心。以县域为单位，三明正全面推行医疗处方、运动处方和健康处方“三处方”制度，打破公共卫生和医疗服务条块分割、脱节的局面，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移。
将乐医院为县域内慢病患者印制了“三处方”，分发到各分院和村卫生所，由基层医生、健康管护团队结合患者实际开具给患者。将乐县*潭镇将溪村村医廖步其告诉记者：“我们现在不仅负责做好患者日常血压、血糖的监测，更要
在更大范围内，全民健康成为三明下辖县区“一把手”更加
“全民健康看似看不见、摸不着，似乎也不能短期内出*绩，但这才是实实在在的民生工程。通过提倡健康饮食、健康运动，甚至文明驾驶，都在助力广大人民群众享有更长的健康寿命。”一位县领导告诉记者。
另据了解，三明还在年底启动疾控综合改革的新探索，设立“医防融合办公室”，推动实现专业人员、业务培训、监测报告、医防资源、考核方式、数据信息“六融合”，更好发挥健康管护组织作用，让百姓少得病、晚得病、不得病。
三明市疾病预防控制中心负责人说，以前，医院与疾控部门之间存在业务融合不紧、沟通存在壁垒、健康管理缺位等问题。在应对新冠肺炎疫情的大战大考中，医防协同融合的新机制体现出了明显成效和优势。
张元明说，目前，三明基层诊疗量已接近55%，“小病在村（社区），康复回村（社区）”的诊疗机制正在渐渐形成。