编者按
我国是糖尿病大国，随着人口老龄化发展和人们物质生活水平的提高，合并糖尿病的白内障患者在临床中越来越常见，在临床上白内障手术患者中有20%以上合并糖尿病。糖尿病是白内障的危险因素之一，可导致白内障进展风险增加5倍，白内障发病时间较常人早20年。在我国乃至全球，糖尿病的发病之势有目共睹，年全球约有4.15亿人罹患糖尿病，这一数字在中国约是1.1亿人。故基于庞大的糖尿病群体数量，糖尿病患者的白内障发病率更不容小觑。糖尿病为何会促进白内障的发生与进展？糖尿病对白内障手术又有哪些影响？COA会议期间，医院眼科医学部李朝辉教授，就上述问题展开深入浅出的讲解。糖尿病为何会诱发白内障？
从病因学来看，高糖环境带来的高渗透压环境、诱发细胞凋亡、抗氧化能力减弱等一系列反应，打破了晶状体的生理代谢平衡，由此诱导白内障发病。而糖尿病病程、血糖控制不佳、1型糖尿病、合并糖尿病视网膜病变等危险因素，进一步加快和加重了白内障进展。李教授指出，“目前临床上有多种类型白内障与糖尿病息息相关，故形成了‘白内障手术患者合并糖尿病者多！而糖尿病对白内障手术的影响更多！’的一种临床常态。”合并糖尿病的白内障的临床混浊特征追根溯源，详解糖尿病对白内障整个围手术期的影响
糖尿病对白内障术前的影响
1.血糖波动导致的全身风险糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加了2～4倍。低血糖导致的交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷），或糖尿病酮症酸中*（DKA）、高血糖高渗状态（HHS）等糖尿病急性并发症，极大干扰了白内障术前准备和术中的风险控制，可导致手术延期，为手术带来更多不确定性。2.术后感染需要在术前做预防结膜囊内常有葡萄球菌、肠球菌等正常菌群定植，一旦这些菌群的平衡被破坏，就可导致眼部感染。糖尿病患者结膜炎和睑缘炎的发生率较高，同时有研究显示，糖尿病患者白内障术后感染性眼内炎发生率亦高，是正常白内障患者的3倍，在各类眼内炎患者的发病构成中，糖尿病患者约占14-21%。这可能与高血糖引起微循环不畅和组织缺氧、微环境富营养、细胞噬菌能力下降、自净能力差，进而导致炎症反应重、伤口愈合延长等原因有关。故需要在术前充分做好眼部感染的预防，降低眼内炎发生的风险。3.眼表损害——干眼据流行病学统计，53%糖尿病患者存在有症状和无症状干眼，引起烧灼感、异物感、干涩感、视疲劳等多种眼部不适症状。而在白内障手术过程中，频繁使用滴眼液、显微镜灯光照射、术野消*、切口损伤神经纤维、持续多量眼内灌注、角膜上皮机械损伤及结膜杯状细胞的损耗等因素，往往引起术后干眼和既有干眼症状加重。4.干扰人工晶体生物测量精准进行人工晶体的测量和计算是白内障手术的基本要求。干眼不适症状导致患者检查配合不佳，泪膜稳定性差也影响角膜生物学测量的精准度。再者，眼底糖尿病性*斑水肿也可导致眼轴测量误差增大。上述因素均会导致人工晶体度数不合适（术后远视或近视）、术后散光残留、视觉质量降低等问题发生。5.已发生糖尿病视网膜病变（DR）——综合评估对于已发生DR的患者，制定白内障手术策略时常考虑的矛盾在于，白内障手术可以帮助后期对DR的治疗，而DR又可能会影响白内障手术的恢复。故眼科医师需要在白内障严重程度和DR病情之间寻求一个平衡点，此时白内障手术已成为DR患者综合治疗的一部分，如白内障手术联合玻璃体手术能提高手术的可操作性；白内障手术联合抗VEGF治疗*斑水肿以促进视力恢复（抗VEGF治疗可以考虑在白内障手术的前、中、后各个时期进行）。糖尿病对白内障术中的影响？
1.散瞳困难糖尿病引起眼部微血管病变，造成长期缺血状态，导致神经末梢结构发生异常，使瞳孔不易散开，常表现为生理条件下瞳孔小、对光反射迟钝、对散瞳药物不敏感等。术中则易发生瞳孔松弛、缩小等情况，导致出血、角膜内皮和虹膜损伤、囊膜破裂、晶状体残留、人工晶体植入失败、炎症反应重等系列并发症发生风险大增。2.角膜内皮损伤糖尿病患者角膜内皮细胞密度低于健康者，且与糖尿病病程和血糖控制水平呈负相关。糖尿病患者角膜内皮修复能力降低，使其更易受到术中超声损伤，术后更易发生角膜水肿、角膜内皮失代偿等并发症。3.人工晶体选择为便于DR患者术后细致观察眼底、完成激光治疗或者玻璃体切除手术，需选择更大光学区直径的人工晶体。此外，糖尿病患者术后发生后发性白内障的风险较高，尽量选择疏水性方边设计、具有较好组织相容性的人工晶体，采用肝素等药物进行人工晶体表面处理也可达到同样目的。糖尿病对白内障术后的影响
1.术后炎症反应重糖尿病患者血—房水屏障功能下降，白内障术后容易产生较严重的炎症反应，出现房水闪辉、房水细胞、前房膜性渗出等症状。细胞因子水平升高，导致炎症反应持续，易继发和加重角膜水肿、瞳孔粘连、一过性眼压升高、*斑水肿等并发症。2.*斑水肿血糖控制不佳是白内障术后*斑水肿的独立危险因素，而对于合并DR的患者，白内障术后*斑水肿的程度与DR程度密切相关。另外，白内障手术有加重糖尿病性*斑水肿的风险。这两类*斑水肿病因互有重叠，但都导致患者术后视力提高不明显。3.后发性白内障和囊袋皱缩术后晶状体囊袋的晶状体上皮细胞增殖、迁移、分化于囊袋后部，新生的晶状体皮质和囊袋皱缩干扰光路，造成视力下降。术后半年，糖尿病患者的后发性白内障发生率明显高于血糖正常人群，并且进展速度和程度尤甚，是造成术后患者满意度下降的重要原因。控制血糖——减轻糖尿病对白内障手术影响的根本
欲减少糖尿病对白内障手术的影响，需要做好学科内协作、学科间协作和医患间协作。李教授指出，“控制血糖达标是保障患者最大化获益的根本。”围手术期的目标血糖：对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L；对少数患者如低血糖风险低、及精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1-7.8mmol/L；对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。从降低白内障手术并发症目的出发，要重视HbA1c的影响，长期血糖控制分层标准建议：血糖控制理想：HbA1c≤6.5％血糖控制一般：6.5％HbA1c≤8％血糖控制不佳：HbA1c8％总结
糖尿病合并白内障已成为临床上较为常见的情况，清晰梳理糖尿病对白内障手术的影响，能够帮助临床眼科医师从根本上预防相关并发症的发生，从而制定更为缜密、周全的临床诊疗策略，为患者带来有效且安全的手术，获得更佳的视觉质量。（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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