我刚去成都参加了锐读会的成都外教课，请了《牙髓治疗后冠部修复——临床医生的指导》的两位作者，波兰的Maciej?arow教授和意大利的D’Arcangelo教授授课。据说有多名牙医参加学习。第一次跟这么多同行一起学习！
其实我不是太赞同锐读会那句“即使你不愿读书，也可以收获知识的平台”的口号。那不成罗辑思维啦？学习还是要靠自己大量阅读+实践，外力只是辅助作用。不过，正因为有了这个平台，我才有机会见到书的作者，当面学习。其实来之前因为看过一遍书了，很多内容我都有了解了。不过两天的课程学习下来，还是有很多新的收获，尤其是道的方面。下面就总结一下吧。两位教授轮流讲，一共讲了大约10个专题，我就打乱了按自己的思路来总结了。
一、治疗决策
考虑是进行根管治疗然后修复还是拔了种，有很多考量因素：
①修复因素：患牙是否有修复的必要和可能？冠部牙本质肩领要有2mm以上，如果没有又想保留，做正畸牵引或冠延长。关于正畸牵引的预后判断，有这么一个公式
A正畸结束后临床冠高度(预估)。B当前牙根长度，C冠边缘到龈缘的长度。计算结果如果小于1则预后较好，否则预后较差。
②牙髓相关因素：根管解剖的复杂性，根管系统未破坏，再治疗成功率为87%，破坏了则成功率为47%。根管解剖形态的改变和技术错误（器械分离，台阶等）。
③桩核修复：拆桩要看桩与牙体组织的比例，桩越大越难拆预后越差。能做再治疗未必能做再修复。不要尝试拆瓷桩。粘桩用的材料，如果是树脂水门汀，难拆。考虑根尖手术。
④器械分离：要评估是否能取出。要建立直线通路，保证器械进入。没有显微镜，别尝试取分离器械，转诊。
⑤根折：有时根尖片没问题，CBCT就发现问题了。拔除。
⑥牙根吸收：要拍CBCT。
⑦修复体及牙周状况。
总的原则是：如果患者希望保牙并理解风险，医生应尽量保牙。
二、再来看看根管治疗后前牙患牙的修复方式的选择
主要有两种：直接修复和间接修复。如何选择呢？
我翻译一下吧：
先来看前牙的树脂直接修复。
通用原则
修复目标:美学和功能。
最微创的方法:直接法树脂修复。
用加法保存更多牙体，避免牙髓治疗。做牙髓治疗的第一原则是尽量保留活髓。因为活髓的可预期性最高。
美学参数主要有三个：牙齿形态、牙龈形态、牙齿颜色
①牙齿形态：
包括轮廓，解剖特征，对称性；转线角(轴脊)；宏观(垂直)和微观(水平)纹理。
②牙龈形态:椭圆，方圆，三角，四边形。牙龈缘位置，左右要对称。
③颜色
牙齿颜色并不真正存在，牙齿是半透明组织。对于不改变光的速度和方向的物体，其是透明的。能完全反射或吸收光的物体是不透明的黑色或白色。反射部分光线的物体显现出颜色。
颜色有三个参数决定：
色调(Hue)，频率。红
饱和度(Chroma)，光的成分。深红
明度(value)，光的亮度。较亮的红色
在美学修复中要使用能使光折射(速度方向均改变)的材料。烤瓷等永远能看到修复体边缘，因此要放到龈下。
对半透明物体其颜色还受其后方物体的影响。只通过一种颜色是不能再现的。牙齿最终颜色与釉质和本质均有区别，必须通过至少两种颜色的材料才能再现。这就是为什么前牙树脂充填要用至少两种颜色的树脂分层堆塑的原因。
两种颜色混合能产生新的颜色
年轻恒牙釉质厚，矿化程度低，偏白，不透明。反之较*，透明。
天然牙切端较透明，颈部较不透明。
洞越深，需要分的层次越多。
恢复牙齿颜色的五个要素：牙本质、牙釉质、白斑（强化色）、个性特征、乳光性。
临床步骤：
①颜色地图
拍照，调高对比度分析。分析五个特征。只用一种或两种颜色，达不到效果。
②制作导板，如果有牙体缺损，做mockup。
③牙体预备，抛光。
④粘接
釉质粘接较容易。强度高。
牙本质粘接的问题是其是活的组织(35%-38%磷酸酸蚀15-20s)，有病变的牙齿会形成继发硬化牙本质(酸蚀20s)。甚至死髓牙牙本质(酸蚀40s)。
全酸蚀剂的问题:术后敏感。建议粘接剂涂两层。改善，自酸蚀粘接系统，选择性酸蚀。
前牙老师都使用全酸蚀粘接系统。后牙大的缺损用自酸蚀粘接系统。
⑤分层堆塑
釉质树脂恢复腭侧及邻面。
粘桩。
深的牙本质树脂恢复深层，用较浅的恢复浅层，白的恢复白斑，透明色恢复乳光性，釉质树脂恢复表面。
⑥修型抛光
时间要多于堆塑树脂。
残根直接修复:mock-up，恢复腭侧，粘纤维桩，分层堆塑树脂。釉质层厚度0.5MM左右较好。抛光。
先恢复腭侧壁和邻面壁，再分层堆塑。
锐读会送了两支美塑树脂，自己练练吧。
接下来是前牙的间接修复了。
牙科学本身就是美学。美学不是最高目标而是基石。
根管治疗后前牙可以用贴面修复。使用纤维桩增强了牙体强度。现在使用备牙贴面越来越少，更多的是微创，不备牙贴面甚至是加法贴面。因为备牙量越少的越容易粘接（保留了釉质），前牙全冠预备磨除了约70%左右的牙体组织。
以磨耗前釉质为参照。
不备牙贴面的边缘的处理:将外形最凸点作为贴面边缘确定边缘线。悬突不是问题。
需要备牙的情况:需要改变牙齿形态、旧的树脂充填体、漂白无效、二次修复。
预备的要点:龈上边缘；尽可能的保守；没有固位形和倒凹；光滑，线角圆钝。
直接在诊断饰面上备牙。
材料:树脂、铸瓷、长石质陶瓷。
不能根据价格选树脂，要选最好的。
长石质陶瓷
优点:美学效果
弱点:坚硬，不易磨损。容易折裂。
适应症:边缘没有太大咬合力。
厚度建议不少于0.6MM。技师能做更薄，但别用。树脂固化收缩可能产生裂纹。
铸瓷
优点:机械强度，易磨损。不易裂
弱点:厚度，至少0.6-07MM
适应症:参与咬合的贴面。
复合树脂
优点:较弱的性能
弱点:长期美学效果
适应症:有副功能的患者
最小厚度0.8MM。
贴面粘接
牙面处理与直接修复类似。
修复体表面处理。
复合树脂需要喷砂:50微米氧化铝，10秒，用口内专用喷砂枪。涂布粘接剂，不固化。
铸瓷，不做喷砂。5%氢氟酸处理20s，冲洗干净，用乙醇干燥。硅烷偶联剂处理30s，涂布粘接剂。
长石质:9.5%氢氟酸处理20s，其余类似。
不要尝试贴面一下就位，容易碎了。按压贴面无水门汀溢出说明贴面就位了。
不要用车针或硅橡胶尖去抛光边缘，用手用器械(如刀片)。
活髓牙与死髓牙无太大差异，唯一差异是死髓牙可能会粘纤维桩。
现在能够实现微创修复，同时获得美学和功能的平衡。
桩核修复的再治疗，如果根管OK，不要拆桩。
医技沟通的问题，给技师发这样的照片
三、后牙根管治疗后的修复
RCT后修复患牙的最主要原因是其失牙原因最大的是修复失败，主要是微渗漏。
RCT后牙齿强度降低的量
开髓入路5%
大的近远中邻颌洞63%
牙本质丧失14%
总共机械强度降低约82%
EDTA，次氯酸钠，氢氧化钙等都会降低牙体强度。现在尽量缩短根管治疗疗程到一到两次。
牙体组织脱水。
牙齿本体感受能力降低，可能导致不受控制的咬合力。
其它因素:性别，咬合，副功能，对颌牙情况，口腔卫生情况，唾液情况。
RCT结束后应即刻进行修复，后牙很少用纤维桩。充填后要检查咬合不要太重，点状接触即可。侧方咬合也要调。
下次复诊进行间接修复。大多数RCT后后牙应进行覆盖牙尖的修复。
粘接要在橡皮障下完成，前磨牙有超过50%的牙体缺损要用纤维桩。
（左边的不用纤维桩，右边的要用）
步骤
①比色，选择颜色。去龋。
②测量剩余牙体颊舌侧的厚度
磨牙小于3MM，前磨牙小于2.5MM需覆盖牙尖。
③封闭牙本质。
看边缘位置选择嵌体还是高嵌体。
还有对颌的情况，活髓牙，种植牙还是修复体?
颈部是否有缺损?是否有肉眼可见的裂纹?美学需要。牙医的经验。复合树脂咬合面空间需大于等于1.5MM。
0.5MM厚的粘在釉质上的贴面与2.0MM粘接在牙本质上的强度一样。
④做1.5MM的两到三条定深沟，磨平，预备邻面，修整，抛光。抛光时注意别抛边缘，保持锐利。
⑤排龈(双线法)，取模。
一个技巧，塑料棒上放硅橡胶，像做导板那样，在模型上就位，硬固预后就可以用其携带嵌体了。
四、下面是几个特殊的问题。
1.牙齿变色的问题
前牙避免做冠，一个好的方法是做髓腔内漂白。根管治疗后，在根管内龈下区域进行良好的屏障（不能阻碍向唇侧扩散），形成半月形，最好有玻璃离子。不超过一周换药，3-4周完成。之后封氢氧化钙2周（恢复粘接性）。漂白剂：过硼酸钠、3%双氧水、10%过氧化脲等。不要用35%过氧化氢。禁忌症：剩余牙体组织少、牙外伤牙面有裂纹、19岁以下患者、金属造成的着色、金属桩或纤维桩修复的、有穿孔或根折风险的。不恰当的漂白会引起骨和牙周组织吸收。预防牙根吸收:颈部牙本质别太薄；良好的屏障；25岁以下患者，别用双氧水调美白剂，用去离子水；封氢氧化钙两周。
牙变色的处理思路：重新清理髓腔，重新充填。内漂白。贴面。
微研磨技术，用含6%的盐酸的材料磨除表面浅表颜色改变。
用于变色非常表浅的情况。
规避有心理问题的患者。
2.龈下缺损的问题
将龈下缺损分为五类，主要依据生物学（是否侵犯生物学宽度）和操作（是否能放置橡皮障）。
分类一：位于龈沟内的小型龈下缺损，仅采用保守技术（如放置排龈线或成形片），术者可成功放置橡皮障。
龈缺损处用非常浅的颜色的树脂。
龈壁提升
较冠延长要简单，可预期。
分类二：龈下缺损，未侵犯生物学宽度，但若不行冠延长术，技术上无法放置橡皮障。
分类三：龈下缺损，侵犯生物学宽度，缺损边缘距结缔组织2mm，或缺损边缘距骨嵴顶3mm，需行经典冠延长术。
分类四：前牙或前磨牙龈下缺损，侵犯生物学宽度，最佳方案为正畸牵引。
分类五：显著龈下缺损，因修复风险高，正畸牵引或牙周冠延长术不可预期。这种情况下方案为拔除后种植修复。
3.纤维桩的问题
根管治疗要尊重根管的原有形态。
这是现代牙髓治疗的目标。金属桩要预备很大的桩道，磨除较多牙体组织。
使用纤维桩的原因：
桩与树脂类似
美学性好
与树脂有工具结合
使用直接修复技术
与牙本质弹性模量类似。
金属桩较硬，与牙体靠机械固位。可导致牙根折断。
纤维桩应该被动就位，周围有粘接树脂的间隙。
后牙使用纤维桩，主要是增加粘接面积，提高粘接强度。为何不在根管内单独使用树脂?太细了，要桩提供强度。如果粘接面积够，就不必啦。
前磨牙要评估剩余牙体组织的量，少于50%要用。磨牙很少用，因为髓腔能提供足够的粘接面积。前牙要承受侧向力，使用纤维桩可增加强度。抵抗侧向力。如果前牙丧失过多的牙釉质，需要使用纤维桩。前牙RCT后有一个四类洞或两个三类洞，强度降低，考虑使用纤维桩。
使用纤维桩能增加抗折强度。
如果做不备牙贴面，可以不用纤维桩了。做全冠一般会用纤维桩。内漂白以后一般会放纤维桩，因为牙齿通透度大，牙体脱水。
实操:去除牙胶后要花很多时间清除根管内壁牙胶等。要在放大设备下进行。试桩。在桩上喷砂。酸蚀牙体，40-60s。彻底冲洗，纸尖干燥。涂布粘接剂。用双固化粘接系统。桩上也涂。输送水门汀，桩就位。去掉窝洞边缘的水门汀。堆核，不要用粘桩的树脂，强度不够。
只要有一个壁保存，强度就有很大提升。
桩在根管内应该被动就位，不能直接与根管壁接触。
4.牙列磨耗的问题
结构问题:牙齿脱水，开髓使牙齿核心被去除，牙体胶原含量降低。连接问题。
如果是龈下边缘，需要进行冠延长，正畸牵引。正畸牵引有个问题是牙龈也被牵引了，导致龈缘不对称。
通过牙龈修整来解决。
只要能放置橡皮障，说明可以进行粘接修复。
对于磨耗牙，要做加法，不要再接着磨了。术前要拍关节片检查关节情况。做诊断蜡型，用颌垫转移到口内，拍关节片。OK后观察至少2个月，先从前牙开始修复，恢复前牙咬合接触。
空间已经足够，不用再备牙了。在腭侧做贴面。
下颌直接树脂修复加长患牙
后牙去除旧充填体，咬合贴面修复。
治疗前
治疗后
树脂有磨耗，对修复体和关节好。
五、最后，成为一名好牙医需要什么？
（照片拍糊了）
你不需要成为一位艺术家。
知识:终身学习
工作:勤奋本质是外科医生
热情
平衡
的确，这次听课，知识的收获倒是其次的，主要是感受两位老师跟周锐老师对牙科事业的热情，以及微创的理念。大家共勉吧。
听课的间隙，逛了一下成都。
还去华西看了我们中国牙科医生的祖师爷
以梦为马，不负韶华。让我们继续努力！
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