后天性白内障治疗专科医院

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TUhjnbcbe - 2021/6/8 20:59:00

前天,一位朋友十万火急的咨询,她的客户因未如实告知而被被保险公司解约拒赔了,可是如果投保时如实告知的话,是可以除外承保的,保险公司解约合理吗?

客户情况是这样的:

丈夫(投保人)在网上为妻子(被保险人)投保某公司的百万医疗保险,投保时问到“被保险人是否有先天性疾病?”投保人回答“否”。

最近,被保险人因眼部疾病住院了,病历记载“客户自述十年前被诊断为先天性白内障”,于是保险公司以存在投保时未如实告知为由要解约拒赔。

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受客户资料不全所限,今天我们先抛开拒赔不谈,而来谈谈因未如实告知被解约合理吗?

先天性白内障的核保结果

眼晶状体变性,发生混浊和不透明,被称为白内障。白内障是眼科常见疾病,发病原因分先天性和后天性。

后天性白内障是出生后因全身疾病或眼病、营养代谢异常(如糖尿病)、中*、老化、外伤、辐射等原因所致的晶状体混浊。

先天性白内障是由于某些遗传的因素或非遗传因素导致婴儿出生前或出生后形成的晶状体浑浊。先天性白内障发生率在我国约为0.05%,大多是在出生后被发现,也有个别到成年时才发现的。

先天性白内障的病因可分为三种:遗传性、非遗传性及不明原因性的白内障。研究表明,有1/3的先天性白内障患者发病与遗传因素相关。外界因素主要为孕妇怀孕期间感染某些病*。

白内障的临床表现是眼晶状体变性混浊,可单眼或双眼,导致看物较暗、怕光、视力减退,甚至失明。白内障是全世界造成视力残疾的主要原因之一,~万盲人中45%为白内障所致。白内障通过药物治疗的疗效不确定,当前主要的治疗方法是手术将混浊的晶状体摘除,放入人工晶体。

白内障的核保,首先要看白内障的原因。对于继发性白内障,如糖尿病导致的白内障,按照相应病因进行核保。

对于非继发性白内障,如先天性白内障、老年性白内障、外伤性白内障等,需要看是否已经进行手术治疗。如果没有手术治疗,则重疾险除外与视力相关的疾病,通常是除外失明;医疗险除外与视力障碍相关的治疗;寿险按视力障碍严重程度可标体、加费或拒保。

如果已经手术且视力情况较好,则寿险、重疾险、医疗险均可标准体承保。如果已手术,但遗留视力障碍的,则重疾除外与视力相关的疾病;医疗险除外与视力障碍相关的治疗;寿险按视力障碍严重程度将标体、加费或拒保。

也有些公司对未进行手术,或已手术但遗留视力障碍的客户,重疾险、医疗险直接除外双眼承保。

保险公司解除合同合理吗?

合不合理,要看看法律规定。按照我国保险法第十六条的规定,投保人在投保时需要履行如实告知义务,如果投保人没有履行如实告知义务,影响承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。

保险法第十六条第一款、第二款的规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

案例中,被保险人有先天性白内障疾患,没有进行手术治疗,按照上面关于白内障核保的介绍,如果投保时告知,医疗险将除外承保。

在未告知的情况下,因未告知事项影响承保,保险公司有权解除合同,所以保司解约不违反法律规定。

面对解约,销售人员或客户一定会说,如果投保时告知了先天性白内障,是可以除外承保的,现在理赔时保险公司发现未告知的情况,为什么不可以做除外承保的决定呢?

投保和理赔对告知的处理依据和思路是不一样的。解除合同是法律赋予保险公司对投保人未履行如实告知义务的权利,或者说是对投保人未履行告知义务的一种惩罚处置。

至于保险公司是解除合同,还是除外承保,决定权在保险公司。虽然叶老师一直提倡对未如实告知处理的最佳方式是“回归本源”,做对客户有利的处理,但保险公司决定解约也还真没错误。

关于投保与理赔对告知处理存在的差别,欢迎阅读《从“50年前肺结核”谈核保理赔对告知的不同思维方式》。

现在该怎么办?

案例中的销售人员应当怎么帮助客户呢?我的建议:

首先是搞清楚按照法律规定保险公司解约没错,让客户明白发生这件事的原因是投保未告知,客户自己应当承担相应的责任。

其次,帮客户与保险公司沟通,投保时如果告知的话核保结果是除外,保单继续除外承保不会增加理赔风险,保单继续有效对双方都有利。

最后,做好最坏打算,实在被保司解约了,只能以后找机会再投保了,还好按照白内障的核保结果,还是有很多公司可以除外承保的。

给我们的启示

1、重视投保告知

许多客户在投保时不在意告知,投保问题不仔细看,随意全答“否”,出事后开始着急,痛骂保险公司骗人,痛骂销售人员不负责,其实是自己一开始就没重视,没在意过。

再次强调,投保告知义务是法定义务,是投保人在投保时必须履行的义务,不正确的告知将给理赔埋下隐患。

但是投保告知也不是无限告知,过度告知同样损害自己的权益。关于告知的问题和案例,欢迎阅读本

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