山东大学耳鼻喉眼学报
微小切口泪小管切开联合置入
硅胶泪道引流管治疗泪小管炎48例
王琳，王婷，孙凯建，王达，陈琳琳
摘要
目的：探讨微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管治疗泪小管炎48例的临床疗效。
方法：病例对照研究，选取泪小管炎患者92例(92眼)入组。48例(48眼)行微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管作为研究组，44例(44眼)行常规泪小管切开联合置入环形泪道引流管作为对照组。对两组术中暴露泪小管管腔的时间、置管的时间、置管时患者的不适感、术后拔管的操作时间及随访半年的临床效果进行统计学分析。
结果：研究组术中暴露泪小管管腔的时间(2.29±0.54)min，置管的时间(2.38±0.62)min，置管时患者的不适感疼痛９例(18.75％)、无鼻腔出血，术后拔管的操作时间(0.22±0.12)min，术后半年45例治愈(93.75％)、2例好转(4.17％)、1例无效(2.08％)。对照组术中暴露泪小管管腔的时间(2.20±0.50)min，置管的时间2.86±0.74)min，置管时患者的不适感疼痛17例(38.64%)、鼻腔出血11例(25%)，术后拔管的操作时间(1.42±0.62)min，术后半年40例治愈(90.91%)、3例好转(6.82%)、1例无效(2.27%)。研究组暴露泪小管管腔的时间、术后半年的临床疗效，与对照组相比差异无统计学意义(Ｐ分别为0.、0.)。研究组手术置管及拔管的操作时间短、患者的不适感轻微，与对照组相比差异有统计学意义(Ｐ分别为0.、0.)。
结论：微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管治疗泪小管炎手术损伤小、手术操作便捷、效果确切。
泪小管炎是泪小管的慢性炎症，多由沙眼衣原体、放线菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起，多为下泪小管感染[1]。可引起泪溢、眼红、分泌物增多等症状，如果不能得到及时、有效的诊治，将会影响患者的生活质量。目前临床上泪小管炎的治疗方法包括挤压泪小管排石、局部注药、泪小管切开术、泪小管切开联合硅胶管植入术等。随着医疗水平的不断提高、泪道内窥镜技术的广泛应用、置入材料的改良更新，泪小管炎的手术治疗方式也在逐步改进。我们采用微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管治疗泪小管炎，取得良好的临床疗效，现报告如下。
１材料与方法
1.1研究对象年12月~年7月，医院眼科收治泪小管炎患者92例(92眼)。采用病例对照研究，行微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管作为研究组共48例(48眼)，行常规泪小管切开联合置入环形泪道引流管作为对照组共44例(44眼)。两组性别、年龄、病程的差异无统计学意义(Ｐ0.05)，见表１。
纳入标准：符合泪小管炎临床诊断标准；无严重的全身器质性疾病及精神性疾病；既往无泪道外伤、手术、泪囊炎等病史；术前行鼻内窥镜检查排除鼻部的畸形或疾病。所有患者均完成半年的随访。
排除标准：泪小管炎手术禁忌者;合并其他慢性基础疾病者;白内障、青光眼、泪道疾病及手术史者;精神异常者;妊娠与哺乳期者。
1.2方法
1.2.1术前准备两组术前3d左氧氟沙星滴眼液鼻，2次/d；行泪道冲洗、视力及眼前后节检查，完善全身相关检查，排除手术禁忌。
1.2.2麻醉方法0.5％盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，２％利多卡因筛前及眶下神经阻滞麻醉、泪小管周围局部浸润麻醉。对照组另需盐酸丙美卡因、肾上腺素1:1的湿纱布填塞术侧鼻孔。
1.2.3手术设备ENDOGNOST泪道内镜系统(型号PD-ZS-，POLYDIAGNOST公司，德国)；研究组置入硅胶泪道引流管，对照组置入环形泪道引流管。
1.2.4手术方法所有患者先行泪道内窥镜明确泪道情况，即先探查患侧泪小管管壁情况，观察是否有结石、息肉、增生纤维组织等，再探查另一侧泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管。
1.2.4.1研究组微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管：距泪小点2ｍｍ平行睑缘行３~４ｍｍ的皮肤切口、逐层分离暴露泪小管管腔，清理管内结石、息肉、出血。分别于上、下泪点推送硅胶泪道引流管至鼻腔、直接抽出探针，调节引流管体中央至内眦能见位置。６-０可吸收缝线经皮肤－泪小管壁前唇、后唇－皮肤间断缝合切口。
1.2.4.2对照组常规泪小管切开联合置入环形泪道引流管:距泪小点２ｍｍ平行睑缘行５~７ｍｍ的皮肤切口、逐层分离暴露泪小管管腔，清理管内结石、息肉、出血。带金属导丝探针或鼻内窥镜辅助下自上下泪小管置入泪道引流管，用牵引钩于下鼻道钩取引流管两端至鼻腔并打结留置鼻腔内。６-０可吸收缝线经皮肤－泪小管壁前唇、后唇－皮肤间断缝合切口。
1.2.5术后处理术后左氧氟沙星滴眼液、氯替泼诺滴眼液点眼3周，:3次/d。术后１周拆线，术后３个月冲洗泪道并拔除置管。术后随访半年。
1.2.6观察指标①术中指标:暴露泪小管管腔的时间、置管的时间、置管时患者的不适感;②术后指标:拔管的操作时间、临床疗效;③临床疗效评价:治愈:泪道冲洗通畅，泪溢、溢脓症状消失;好转:泪道冲洗通而不畅，泪溢、溢脓症状减轻;无效:泪道冲洗不通畅，泪溢、溢脓症状无改善[2]。资料以X±ｓ表示，年龄、病程、暴露泪小管管腔的时间等组间差异采用独立样本ｔ检验;计数资料的术中不适感、治愈率等构成比较采用χ2检验，以Ｐ0.０５为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中指标
2.1.1暴露泪小管管腔和置管时间见表２。暴露泪小管管腔时间:研究组为2.0~4.0min；对照组为2.0~4.5min，二者差异无统计学意义。置管时间:研究组为1.0~3.5min、对照组为1.5~5.5min，二者差异有统计学意义。
2.1.2置管时患者的不适感术中联合置管时，两组间疼痛、鼻腔出血不适感情况，见表３。
2.2术后指标
2.2.1拔管的操作时间研究组0.15~1min(0.22±0.12)min、对照组为0.5~４min(1.42±0.62)min，二者的差异具有统计学意义(ｔ＝-12.，Ｐ0.)。
2.2.2临床疗效所有患者术后3个月冲洗泪道、拔管，随访半年。研究组中45例治愈，溢泪、溢脓症状消失、冲洗泪道通畅，治愈率93.75％；2例好转，仍有溢泪症状、无溢脓症状，冲洗泪道通而不畅，好转率4.17％；1例无效，仍有泪溢、溢脓症状，冲洗泪道不通畅，无效率2.08％。对照组中40例治愈，治愈率90.91％；３例好转，好转率6.82％；１例无效，无效率2.27％。二者的差异无统计学意义(Ｐ0.05)，见表４。
3讨论
泪小管炎是泪小管的慢性炎症性疾病，在泪器疾病中发病率仅２％[3]，好发于女性、老年患者，葡萄球菌属、丙酸杆菌属、链球菌属为最常见的菌属[4]。泪小管炎体征多表现为泪小点发红、凸起，泪小管周围红肿，压迫眼睑鼻侧皮肤时有黏液脓性分泌物或结石自泪小点溢出。临床中泪小管炎常常因泪溢、眼红、分泌物增多等症状与慢性结膜炎、慢性泪囊炎等疾病相似而被误诊[5]，反复治疗效果不佳，甚至有些因被误诊为泪囊炎而行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术[6]。
目前临床上对于泪小管炎的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗一般包括挤压泪小管排石、局部抗菌药物应用、泪小管内抗生素冲洗等。有学者[７]认为，保守治疗泪小管炎有局限性：挤压泪小管排石只能暂时挤压出泪小管内的脓液或黏液、排出泪小管前部的结石，但对于泪小管息肉、泪小管深部及泪总管结石无法去除，从而未解除泪小管内梗阻因素；分泌物或结石阻碍了药物的渗透，降低了抗生素对致病菌的作用，结石对细菌的蓄积作用可导致泪小管炎症状迁延不愈或复发[8]；多次行泪道冲洗也可导致泪小管内结石被冲向远端，增加治疗难度。相比之下手术治疗则更加确切有效，近些年手术方式不断改进，包括扩大泪小点联合泪小管刮除术[9-11]、泪小管切开联合泪小管刮除术[12]、泪小管切开联合硅胶管植入术[13]、泪小管前壁切除联合支撑管植入重建术[14-15]、泪小管切开联合激光置管术[16]以及泪道内窥镜辅助下泪小管切开联合置管术等[７]。单纯的泪小管切开术因泪小管切口的自行闭合影响泪小管脓肿引流，过度愈合的瘢痕增生粘连、管腔狭窄甚至阻塞，导致术后复发[17]。在泪小管切开术的基础上联合置入硅胶管，有助于保证术后泪道的通畅，降低了自行闭合的可能[18]，有助于炎性状态的改善、从而减少术后复发。近年来内窥镜系统在泪道疾病的应用日趋广泛，国内外多名学者[19-21]指出泪道内窥镜最大的优点是可以微创、进行可视化的操作，并作为研究资料保存手术录像。
基于上述研究，本文从减少泪小管损伤、方便手术操作、减少患者不适等方面着手，进行手术方法的改良。所有患者术中均应用泪道内窥镜，镜下泪小管内可见脓液、结石、息肉，周围黏膜充血、水肿，从而明确泪道情况、了解泪小管结石及息肉的位置，有利于术中彻底清除结石及息肉、解除泪小管内梗阻因素。研究组与对照组对比，手术暴露泪小管管腔的时间无明显差异，说明微小切口同样可以充分暴露手术视野、完成手术操作;术后随访半年临床疗效无明显差异，说明研究组的手术效果同样确切、有效。但研究组与对照组在术中置管的时间、置管时患者的不适感、术后拔管的操作时间的对比中有显著差异，具有手术置管及拔管时间短、置管时患者不适感轻微的优势。分析研究组的手术方式具有以下优点：①利用泪道探针经泪小点进入，沿着泪小管走行向皮肤面轻轻挑起定位，先经皮肤面切开逐层暴露泪小管的中段约2mm。因为泪小管管壁本身有一定的弹性，通过向上提拉管壁切缘即可充分暴露泪小管的管腔，再根据结石、息肉等情况延长手术切口至3~4mm，利用显微剪、显微弯镊、睑板腺囊肿刮匙等清除管内的结石、剪除息肉。因此手术切口小，对泪小管的损伤小，术后皮肤切口愈合瘢痕不明显、避免了对美容的影响；②与结膜面泪小管切开法不同，本文采用经皮肤面行泪小管切开，没有破坏泪小点括约肌，从而保留了泪小点的虹吸功能[22]，同时也减少了结膜面切口引起的术后异物感；③硅胶泪道引流管是由两根金属针外套硅胶管组成的新型泪道支撑物[23]，放置前无需填塞收缩鼻黏膜、放置时无需借助导丝探针或鼻内窥镜勾出引流管，从而减少医源性鼻黏膜及下鼻甲的出血损伤，同时减少术中置管时患者疼痛、紧张、不适感；④硅胶泪道引流管两端为游离的盲端，置入后鼻腔无需打结固定，拔管时仅需从内眦部拔出置管，减少拔管时钩取引流管的环节[24]，操作简单、省时。
综上所述，微小切口泪小管切开联合置入硅胶泪道引流管治疗泪小管炎手术损伤小、手术操作便捷、临床效果确切，值得进一步推广。
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参考文献
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