译者：陆嘉敏，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：CaseRepDent.;:.
编辑：闫明
牙外伤对于口腔医生而言已经不是一种困难的问题，因为现在有很多治疗途径。前牙冠折常发生于儿童和青少年，而上前牙因其位置成为最易受累及的牙齿。在一些国家，人们常忽视对外伤牙的治疗。但是，外伤牙治疗对维持青少年生活质量和避免后续问题是十分重要的。
上切牙的外伤可根据其脱位或折裂情况，和是否伴有牙髓暴露分类。其治疗也根据受到牵连的组织不同而不同。牙折片再粘结是切牙外伤后的一种保守治疗方案。该技术与传统修复方式相比有几个优点，包括维持患牙原有的颜色和外形，患者更易接受，保持原有的口内环境，操作简单易行。
此外，这种治疗方式需要长期随访，进行临床和影像学检查。因为患牙随时间进展会出现一些病变，例如牙折片脱落，变色，根尖炎症，根吸收和髓腔钙化。如果这些并发症发生，就需要制定新的治疗计划来恢复患牙的美观和功能。
本文介绍了一个随访十年的病例。患者十年前上中切牙冠折，牙髓暴露，当时行牙折片再粘结术，并经历了一系列美观和功能的调整。
病例：
患者，女，9岁。因右上前牙外伤折断就诊，患牙牙折片即刻储存于牛奶中。检查见右上中切牙冠折，其余软硬组织未见明显损伤，见约1mm的露髓点。
X线片示：11牙根发育完全，根尖孔闭合，未见明显根尖病变、根折及牙槽骨损伤影像。因为牙折片被保存在湿润环境中，我们计划进行直接盖髓术和牙折片再粘结术，并取得了患者及家属的同意。
治疗：11局麻，上橡皮障，大量生理盐水及2%氯己定冲洗术区，无菌棉球干燥，氢氧化钙盖髓，自凝固氢氧化钙水门汀及光固化玻璃离子垫底。牙折片固位良好。高速涡轮机搭配号金刚砂车针在牙折片上磨出1.0-1.5mm的沟。37%磷酸酸蚀牙折片和剩余牙体的釉质30s，牙本质15S，冲洗去除酸蚀剂，无菌棉干燥。之后，用树脂水门汀粘结牙折片。去除多余粘结剂，颊腭侧光照40s。11外观良好，无需磨改。
患者14岁时，牙折片脱落，再次实行牙折片粘结术。材料和步骤同前，除了进行盖髓术。原露髓处见硬组织屏障形成，五年间一直保持完整。嘱患者每6月复查。
又经过5年随访，见11牙变色，电活力测试无反应，根尖片示11根尖阴影。本次治疗计划包括牙髓治疗，牙齿漂白和光固化树脂修复。
在进行牙髓治疗前，我们先取了硅橡胶印模并制作模型来记录患牙原有的解剖外形。用硅橡胶二次取模来制作一个包含切端和腭侧的，可用于后续树脂修复的透明导板。
牙髓治疗一周后，用橡皮障隔离患牙，去除釉牙本质界下3mm的根充物，磷酸锌垫底，过硼酸钠糊剂混合蒸馏水进行根管内漂白，每五天更换一次漂白剂。漂白剂总共被更换了三次。
内漂白治疗结束15天后再进行光固化树脂修复。纳米填料光固化复合树脂封闭开髓口，分层充填，每2mm树脂光照40s。腭侧最后一层在前述的透明硅橡胶导板下，用半透明复合树脂模拟自然的釉质。除此以外，用与腭侧相同的光敏树脂修复切三分之一来改善外伤牙漂白后的外观。
检查牙尖交错牙合、前伸平衡合和侧方平衡牙合，用细金刚砂和超细金刚砂车针调整咬合。
两周后，用抛光膏和抛光轮抛光患牙，最终获得良好的色彩和光泽。患者及医疗团队对修复后患牙的美学和咀嚼功能都非常满意。
讨论：
前牙外伤是青少年常见的问题，因为他们正处于活跃的年龄。牙外伤后适宜的治疗对保护患者身心健康十分重要。
治疗冠折的方案有很多，从原牙折片的再粘结到全冠修复。每个病例的治疗和预后根据患者年龄，剩余釉质粘结面积，年轻恒压牙本质小管的宽度和湿度，牙本质和牙髓的污染程度，牙折片再粘结的有效性而不同。
根据一些研究，牙折片再粘结是较好的前牙外伤后的治疗方案，因为它能保持患牙原有的解剖形态，外形边缘，颜色，表面组织结构，透明度，咬合和功能。
影响牙折片再粘结后使用时间的因素有很多。其中，折断后牙折片被储存的介质，粘结剂的种类，盖髓剂的种类，复合树脂或水门汀的流动性，以及操作技术是最重要的因素。不过，近期的研究显示不同的树脂材料并不影响再粘结后牙折片的强度。
一些牙片再粘结操作中不会去打磨修改牙折片及牙体表面，这被称为单纯再粘结。但是，部分学者建议在粘结前或之后打磨牙体表面，其目的是为了获得更好的美学，固位和功能。
关于再粘结牙片强度的研究数据目前较少。本病例中，牙折片表面被预备出了一个沟槽。目的有两个：（1）为盖髓剂和复合树脂水门汀预留空间；（2）增加再粘结牙片的强度。本病例中，即刻粘结牙片后，患牙的外观、功能和各生理指标成功维持了10年。
尽管部分学者报道过牙折片再粘结后未出现牙变色和病变等并发症。但这些病例的随访时间通常为12或24个月。可以认为这个时间对于评估年轻人牙折再粘结治疗是否成功还太短。本病例中，这类病变发生在首次就诊十年后。
因此，即刻牙折片再粘结不应该被当做前牙外伤后的暂时修复治疗，因为它展现了良好的修复结果。外伤牙再粘结也不是一次性的治疗，后续还需要进行美学，生物学和功能方面的调整。
该技术也会引起一个美观问题。牙齿会因为内源性或外源性因素变色。主要的内源性因素是牙髓出血、坏死，细菌及其产物等。物理性外伤后，牙髓的血管会坏死，导致髓腔内出血，扩散至牙本质小管。随时间增加，血液溶解后的产物释放铁离子和坏死牙髓降解的蛋白也有可能引起牙变色。
牙齿漂白术是变色牙的一种保守性治疗手段。内漂白术因其简单有效，便宜，与传统修复方法相比保存了更多牙体硬组织而被广泛运用。过硼酸钠与水的混合物是内漂白最适宜的材料，因为其过氧化氢的扩散率较低。混合物中过氧化氢的含量与过硼酸钠的类型有关，过硼酸钠-过氧化氢混合物比过硼酸钠四水合物的混合物水的过氧化氢浓度更高。不少研究证实了过硼酸钠-水混合物是有效且安全的漂白方式。
最后，前牙区的治疗不仅要考虑功能和软硬组织的恢复，也要考虑美观，因为它对患者身心健康和生活质量也有重要影响。复合树脂修复是一种保守性修复，其治疗步骤可被简化为运用蜡雕、之前的修复体或未移动的牙体硬组织来制作硅橡胶导板,一个合适的硅橡胶导板可以精确恢复患牙的外形。
总之，上颌前牙区外伤牙的治疗需要恢复其功能，软硬组织健康和美观。牙折片再粘结术可被视为小于18~20岁青少年牙折患者的最佳治疗方案，因为该保守性治疗优于其它修复性治疗。
总结：
牙折片再粘结术不是一种一次性的治疗，它需要长期的功能和美观调整。上前牙冠折的患者，尤其是年轻人，可考虑使用该技术。
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