■文｜赵小刀
我是赵小刀
我是一名眼科医生
什么是青光眼？
青光眼是一组视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高超过视神经的耐受界限为其主要危险因素之一。
青光眼与白内障有什么关联？
对于老年人来说，白内障属于常见疾病之一。虽然目前白内障手术技术非常成熟，但是不少老年人还是惧怕开刀治疗，往往采取“拖延”战术应付白内障。殊不知，这种鸵鸟心态不但难以逃避白内障手术，而且还有可能中途碰上意外——青光眼急性发作。
老年白内障患者平时突发头痛并不是小事，
有可能是急性青光眼的临床表现症状。
“年老体衰”虽说是一种自然规律。但对于身体的某些异常变化却不能简单归结为“人老了”。特别是对于本身已经确诊为白内障的老年人来说，诸如眼痛、眼涨这样的不适往往被误认为是白内障影响视力的一种表现。
来自赵小刀的眼科故事
我们都知道，关于手术，时机很重要。最近遇到一名76岁，来自安徽的魏阿姨，想做白内障手术，却被高风险吓着了。
5年前很简单的手术，现在却成了高危
“好后悔啊”，魏阿姨说，5年前，她左眼急性青光眼大发作，医院急诊做了抗青光眼手术联合晶体摘除术控制眼压，手术很成功，但青光眼大发作留下了瞳孔散大的后遗症，视力只有0.3。
当时医生告诉她，她的右眼也是浅前房，容易犯青光眼，为了避免右眼也青光眼发作，建议也做白内障手术，摘除晶体。不过魏阿姨当时右眼视力0.8，手术后可能还是0.8，魏阿姨没同意摘除“健康的晶体”，于是医生就给她做了青光眼的手术-小梁切除术。
谁能想到，5年后的今天，魏阿姨的右眼白内障发展严重，视力降到了0.2。这时候再找到医生想做白内障，医生却说，没法做了，因为这是高危的手术。
内皮细胞密度只有正常人的1/3
原来经过青光眼手术以及长期的青光眼和浅前房损伤，魏阿姨的角膜内皮细胞密度只有了，而正常人的内皮细胞密度为左右，内皮细胞是眼睛里的小水泵，负责把水从角膜中排净，保持角膜组织的透明，如果内皮功能差，角膜就会存水，看东西就像隔着一层毛玻璃，就会什么都看不清。手术对内皮细胞会有一定的损伤，如果白内障手术前，内皮数量小于，白内障手术后很容易导致角膜持续水肿不恢复，眼磨、流泪、看不清的情况。术前小于的话，属于极度高危手术。而魏阿姨的白内障类型属于偏硬核型，瞳孔有粘连还散不大，这种手术中使用能量更多，更加雪上加霜的是，前房还特别浅，手术操作空间很狭窄，针头距离内皮更近，对内皮细胞损伤更大！
医生向魏阿姨交代了很多手术风险，把魏阿姨吓坏了。后来魏阿姨女儿经人介绍，带着母亲医院找到我，希望我能帮忙挽救视力。
“时到今日，手术风险确实很大了”，魏阿姨一听我也这么说，有点急了，忙说自己“真是后悔”。
“不过，手术还是可以做的”，见魏阿姨着急，我连忙跟她解释。如果要做微切口的超声乳化手术，对手术技术要求确实很高，大部分医生对待这种病例，会放弃做现代超乳手术，选择做大切口的白内障手术（上一代手术），她瞳孔粘连固定，大切口手术风险也很大。但我的夹持劈核技术和免粘弹剂人工晶体植入技术，手术时间特别短，白内障超乳手术中能节省很多的超声能量释放和对内皮细胞的压迫，所以即使她的白内障是硬核瞳孔散不大的高难度类型，我也还是有信心的。
其实近几年我做过不少多的内皮，甚至还有的，术后的水肿都慢慢的恢复了过来。
魏阿姨听我说完，立马就决心尝试手术，“不能再拖下去了，再拖更难做，医院都不给我做了，那更完蛋了”。
-4-1，魏阿姨接受了超声乳化白内障手术，我全程都很注意内皮的保护，手术时间3分多钟，很快就结束了。
术后，我收到魏阿姨女儿发来了的信息，说魏阿姨觉得手术特别顺利，很快，也不疼。我回复说手术顺利，损伤也很小，角膜不会太水肿，肯定能恢复，请她放心。
术后第一天魏阿姨打开眼罩，角膜只有很轻微的水肿区，3mm左右，预计3天左右就能完全消退，魏阿姨的视力就可以恢复了。
闭角性青光眼？首选白内障手术
讲述这个案例，是想跟大家分享，其实目前闭角性青光眼在临床前期或者缓解期的时候，比较首选的治疗方案就是做白内障手术。
闭角性青光眼通常易发于远视眼、眼轴短的患者，其前房比较拥挤，房水引流通道容易受阻，引起极剧的高眼压发作，会有恶心头痛突然失明，这就是所谓青光眼大发作，可怕的是它会留下前节炎症、瞳孔散大等永久性的后遗症，一旦大发作，再做治疗效果都大打折扣。
白内障手术摘除4mm厚的自然晶状体，换成1mm厚的人工晶状体，释放了3mm的空间，彻底解决前房组织拥挤的问题。跟做抗青光眼手术相比，白内障手术创伤更小，手术更快，痛苦小，患者付出代价少，是比较好的根治性的方法。
而抗青光眼手术一是手术时间长，创伤相对较大，并发症多，内皮细胞也会损失较大；二是术后白内障会发展迅速，并且向硬核型发展，常常合并瞳孔散大困难，使得后继的白内障手术难度加大，发生角膜大泡水肿的可能性大增。
以近十年来，眼科界已经达成共识，白内障手术已经成为治疗早期闭角性青光眼的首选治疗手段。有时候在临床中，我们会建议一些远视眼、浅前房的患者早一点做白内障手术，以绝后患，甚至视力还是0.8呢，如果前房特别浅，我们也会建议患者早做手术，当然，在表面看来还算健康的0.8的眼睛上做手术，对手术技术和医患沟通的要求就更高了。
《浅前房是怎么回事？0.8的视力为什么医生却建议做白内障手术？
赵小刀手术日志》
好的，
今天的分享就到这里了，
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（*本文作者赵阳，医院眼科副主任医师）
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